Guías de Práctica Clínica (GPC)

Guías de Práctica Clínica (GPC)

En 1996, David Sakket (Universidad de Oxford, Inglaterra), definió a la “Medicina Basada en la Evidencia” como el uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes”. “La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos”, opina Sackett.

Una de las formas en que la “mejor evidencia vigente” llega al médico que atiende todos los días en consultorios y Hospitales, es a través de las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Para el Ministerio de Salud de nuestra Provincia, las GPC son “enunciados (recomendaciones) sistemáticamente desarrollados para asistir a profesionales y pacientes acerca de las decisiones de la atención médica apropiada para circunstancias clínicas específicas”. “Brindan una línea orientadora certera para la toma de decisiones acertadas”.

Agrega: “Su objetivo es mejorar la toma de decisiones del equipo de salud minimizando la variabilidad en los estilos de práctica y en los resultados clínicos obtenidos debido a la utilización inapropiada de servicios”.

“Las GPC contienen todas las actividades que se deben realizar sobre pacientes con determinada patología (prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, entre otras). Se basan en fundamentaciones científicas que brindan los ensayos clínicos controlados y randomizados grandes y pequeños, metanálisis, series de casos, etc.” Con respecto a los beneficios de trabajar con estas guías, refiere que, “su uso incide positivamente en el sistema de salud logrando mayor eficiencia a nivel asistencial ya que respaldan prácticas que han sido probadas científicamente como efectivas”.

En un interesante artículo escrito en colaboración, Jeanne Lenzer, de la Universidad de California, EEUU, y publicado recientemente en la Revista Médica Británica, manifiesta: ” Las guías de práctica clínica deberían ayudar a los médicos, identificando y diseminando  prácticas clínicas científicamente probadas. Cuando están hechas rigurosamente, este esfuerzo mejora el cuidado del paciente y eleva la profesión hacia el ideal científico. Sin embargo, los ampliamente diseminados conflictos de intereses entre los autores y los patrocinadores de las guías de práctica clínica ha transformado a muchas guías en herramientas de la industria médica. Los conflictos financieros son penetrantes, sub-reportados, influyentes en el mercado y sin freno a través del tiempo. Guías sesgadas pueden causar graves daños a los pacientes, creando además un dilema para los médicos, quienes pueden tener que afrontar consecuencias médicas o legales cuando eligen no seguir guías con las que no están de acuerdo. Dichas guías fallan al no poner las necesidades ante todo, proteger la vida y respetar ideologías”.

En otro momento de este interesante artículo dice: “casi todos los investigadores son patrocinados por la industria, y como resultado, los resultados negativos tienden a quedar no publicados, mientras que las conclusiones positivas son ampliamente diseminadas y promocionadas. (…), la industria solventa vastas redes de presión, grupos de pacientes, investigadores, abogados, medical writers, especialistas en publicidad y redes sociales, y otros, todos los cuales promocionan sus productos y contestan a sus críticos”.

Ellos recomiendan, entre otras cosas, a las revistas que publican las GPG, analizar la calidad de una GPC a través de un cuestionario de ocho items. Estos items están referidos al grado existencia de conflictos de intereses profesionales, o financieros en relación a la industria médica. Un item se refiere a la existencia o no de una revisión externa y el último a la participación o no de asociaciones no médicas.

Proponen colocar una “bandera roja”, lo que implica un alto cuestionamiento a las conclusiones de esas guías, frente a una respuesta positiva a cada uno de esos items.

Les presento a continuación un ejercicio hecho por ellos mismos en el mencionado artículo, analizando cómo cambian las recomendaciones según cuántas banderas rojas han colocado en tres diferentes GPC americanas, sobre la utilización del análisis PSA (Antígeno Prostático Específico) en el rastreo de cáncer de próstata.

Las tres GPC son: La guía de los Servicios Preventicos de los Estados Unidos de 2012, la guía de la Asociación Urologica Americana del 2009 y la Guía de esa misma Asociación para la detección temprana del cáncer de próstata, de 2013.

 

US Preventive Task Force 2012

AUA-PSA Best Practice Statement 2009 Update

AUA Guía de Detección temprana de Cander de próststa 2013

Una organización médica está en conflicto con los patrocinadores

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bandera roja

bandera roja

El patrocinio de la industria o el patrocinio es desconocido

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El presidente de comité está en conflicto

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bandera roja

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Múltiples panelistas están en conflicto

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bandera roja

bandera roja

Apilamiento de panelistas

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incertidumbre

incertidumbre

Metodología no clara o ausente

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bandera roja

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Sin revisión externa

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bandera roja

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Sin expertos no médicos o representantes de pacientes

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Recomendaciones

Recomendación: Existe moderada a alta evidencia de que de su utilización no tiene beneficio neto o que los riesgos sobrepasan los beneficios.

Se baja la edad para utilización para rastreo a 40 años (mejor que a los 50). Se reconoce una sobre detección. Se debe informar sobre el beneficio neto. Se concluye que el PSA tiene un importante rol en el estudio del cáncer de próstata.

No utilización para hombres menores de 40 años. No utilización para hombres entre 40 y 54 años con bajo riesgo. Entre 55 y 69 años decisión compartida con el paciente. No indicado de rutina para mayores de 70 años.

Es interesantísmo notar, que una Guía elaborada sin conlictos de intereses profesionales ni financieros (ninguna bandera roja) NO recomienda su utilización. Y en una Guía con marcados conflictos de intereses (cinco banderas rojas), se recomineda ampliamente su utilización. Y cuando una misma asociación mejora la calidad de su Guía (dos banderas rojas) la recomendación se modera.

Siendo imposible la lectura de todo lo publicado para los médicos en general, y muy dificultosa la tarea de cuestionar las GPC por falta de tiempo y formación, asumir “verdades médicas” marcadamente cuestionadas, se vuelve un importante problema de salud pública.

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